Zabiegi ortopedyczne i sonochirurgiczne*

Wskazania: Leki sterydowe mają bardzo silne działanie przeciwzapalne, dzięki czemu dają często spektakularny wręcz efekt przeciwbólowy, który potrafi być trwały, ale najcześciej trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy lub lat. Zmniejsza się też obrzęk chorych okolic, co jest szczególnie użyteczne w leczeniu zespołów uciskowych nerwów. Sterydy używane przez ortopedów do iniekcji są tak zaprojektowane, aby nie wchłaniały się z miejsca podania, więc ich efekt na cały organizm jest minimalny i nawet choroby które tradycyjnie są przeciwwskazaniem do leczenia sterydami (jak cukrzyca, nadciśnienie, infekcje grzybicze), tu są jedynie względnymi przeciwwskazaniami.

To silne działanie przeciwzapalne jest jednocześnie największą wadą leków sterydowych. Większość procesów naprawczych jakie prowadzi nasz organizm na zużywających się tkankach wykorzystuje szlaki enzymatyczne właśnie ze spektrum zapalnych. Lek sterydowy „wyłącza” je. Przed podaniem miejscowo sterydu organizm tworzy być może bolesne, ale działające blizny. Po podaniu sterydu dany element zużywa się nadal, a przestaje się naprawiać lub tworzą się niebolesne, ale bezładne blizny o niskiej wartości mechanicznej. Efektem jest szybsze zużywanie się poddanych zabiegowi tkanek, a w przypadku więzadeł i ścięgien może to nawet doprowadzić to do ich zerwania. Okolica leczona sterydami staje się też mniej wrażliwa na inne zabiegi lecznicze, jak iniekcje z kwasu hialuronowego, osocza bogatopłytkowego, rehabilitację a ich leczenie operacyjne w przyszłości może być trudniejsze i mieć gorsze efekty.

Są okolice mniej i bardziej wrażliwe na ten szkodliwy efekt leków sterydowych, a także takie gdzie efekt przeciwbólowy jest większy lub mniejszy. Pomogę doradzić czy w danym przypadku korzyści przewyższają szkodliwość.

Zabieg można powtarzać ale każda kolejna iniekcja pomaga coraz mniej i na krócej. Natomiast szkodliwe efekty sterydów kumulują się. Z tego względu tę procedurę dobrze jest zachować jako opcję „ratunkową”, kiedy zawiodą inne metody leczenia, a powtarzane regularnie iniekcje sterydowe lepiej stosować jedynie u pacjentów którzy wykluczają inne leczenie w przyszłości, zwłaszcza operacyjne.

Przygotowanie: Zabieg nie wymaga szczególnych przygotowań. Jeśli na wizycie lekarskiej zostanie podjęta decyzja o podaniu leku sterydowego, możemy od razu do tego przystąpić. Jeśli idziesz na wizytę już planując blokadę sterydową, w dniu planowanego zabiegu umyj dokładnie skórę okolic które mają być poddawane zabiegowi i nie nakładaj na nią żadnych kosmetyków.

Przebieg: Zazwyczaj do zasadniczego leku sterydowego, dodaję w odpowiednich proporcjach lek miejscowo znieczulający. Zmniejsza to bolesność blokady i pozwala mi od razu ocenić przyszłą skuteczność zabiegu. Tam gdzie to możliwe, iniekcję wykonuję pod kontrolą USG, dzięki czemu jest mniej bolesna i upewniam się, że lek trafi tam gdzie powinien. Pozwala mi to użyć mniej leku, ograniczyć jego szkodliwość, a dzięki zwiększonej precyzji działania moje blokady są skuteczniejsze. Często jest tak, że nawet jeśli już miałeś blokadę sterydową bez USG na daną okolicę i pomogła mało lub wcale, moja blokada i tak będzie skuteczna.

Po zabiegu: Zazwyczaj nie ma szczególnych zaleceń. Może się zdarzyć bolesność w miejscu ukłucia lub obrzęk przez 1-2 dni, ale dzięki przeciwzapalnemu działaniu sterydu, efekt ten jest mniejszy niż przy innych iniekcjach. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający, pierwszy efekt przeciwbólowy występuje po kilku minutach i ustępuje w ciągu godziny. Przy podaniu w okolicę nerwów, może pojawić się drętwienie, osłabienie siły i czucia z zakresu unerwienia tego nerwu. Ten efekt podobnie ustępuje w ciągu godziny i już nie wraca. Docelowy przeciwbólowy efekt leku sterydowego rozwija się w ciągu kilku następnych dni i zazwyczaj utrzymuje się od kilku tygodni do kilku lat.

Ryzyko: Tak jak przy każdej iniekcji możliwe jest zakażenie miejscowe. Przez przeciwzapalny efekt leku sterydowego ryzyko to jest nieco większe niż przy innych zabiegach iniekcyjnych. W zależności od okolicy możliwe jest uszkodzenie naczyń i nerwów igłą, ale dzięki użyciu USG ryzyko tych powikłań jest znacznie zredukowane.

Cena: Ogromną zaletą leków sterydowych jest ich niska cena. Prostą blokadę sterydową wykonam bezpłatnie w ramach standardowej konsultacji ortopedycznej. Wielomiejscowe iniekcje lub bardzo precyzyjne blokady w okolicę nerwów, do pochewek ścięgien, do głęboko położonych stawów, w okolice kręgosłupa są wycenione jako oddzielne zabiegi w cenie od 300zł włącznie z wizytą.

Wskazania: Wisokosuplementacja, czyli uzupełnienie naturalnego płynu stawowego pozawala zmniejszyć tarcie jakie występuje w stawie i jest wskazana głównie w chorobie zwyrodnieniowej lub chondromalacji stawów. Dzięki temu zabiegowi chrząstka stawowa jest mniej podrażniana przy ruchach i wolniej się zużywa. Dobrej jakości kwas hialuronowy utrzymuje się w stawie po podaniu od 6 do 24 miesięcy. O ile nie ma bezpośredniego działania przeciwbólowego, dzięki mniejszemu podrażnianiu chrząstki może pośrednio zmniejszyć ból i zmniejszyć ilość zaostrzeń choroby w tym okresie.

Procedurę można przeprowadzić na dowolnym stawie. Zabieg jest skuteczniejszy w łagodniejszych postaciach zmian zwyrodnieniowych - w bardzo zaawansowanej chorobie nie ma już chrząstki którą mógłby chronić, ale nawet i wówczas potrafi zmniejszyć tarcia w stawie.

Preparaty kwasu hialuronowego występują w dwóch rodzajach: zazwyczaj tańszym, podstawowym, który podaje się w serii 3 do 5 iniekcji w odstępach 1-3 tygodni pomiędzy zastrzykami oraz tzw. „one-shot”, bardziej zagęszczone preparaty które podaje się w jednorazowym zastrzyku. Zdecydowanie polecam bardziej ten drugi rodzaj. Stawy mogą być podrażniane przy zastrzykach i nie widzę przesłanek aby wykonywać więcej zabiegów niż to jest konieczne. Niższa cena preparatów podstawowych jest pozorną oszczędnością, ponieważ wymagają większej liczby wizyt.

W moich gabinetach staram się stosować jedynie preparaty kwasu hialuronowego wysokiej jakości i wyłącznie typu „one-shot”. Aktualnie w ofercie mam preparat Sinovial HL 2ml i Sinovial HL 1ml. Preparat ten wybrałem ponieważ jest mieszanką kwasu o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej, co pozwala osiągnąć jedno z najwyższych zagęszczeń na rynku, a dzięki temu małą objętość zastrzyku. Mała objętość zwiększa komfort iniekcji. Typowy „one-shot” ma aż 6ml, co bardzo często daje wrażenie ciasnoty w stawie po podaniu, a do stawów innych niż kolanowy nawet ciężko zmieścić cały preparat „na wcisk”. Preparat Sinovial HL 2ml podaję do stawów kolanowego, biodrowego, ramiennego i skokowego, a preparat Sinovial HL 1ml do mniejszych stawów. W przypadku bardzo drobnych stawów, jak stawy palców, nadgarstka, stopy można jedną ampułko-strzykawkę podzielić na kilka lokalizacji.

Jeśli z jakiegokolwiek względu chcesz wybrać inny preparat niż oferowany przeze mnie, w trakcie wcześniejszej wizyty zaproponuję kilku alternatywnych producentów, z różnych półek cenowych. Zdecydowana większość kwasów hialuronowych jest wyrobami medycznymi, a nie lekami i można je zamówić bez recepty w aptece, aptece internetowej lub bezpośrednio u producenta. Proponuję sprawdzić kilka źródeł, ponieważ w przypadku tych preparatów różnica w marży pośredników potrafi być ogromna.

Własny preparat kwasu hialuronowego pacjenta podam bezpłatnie w trakcie standardowej wizyty lekarskiej, ale uprzejmie proszę o przestrzeganie zakresu temperatur jego przechowywania w domu i transporcie (zazwyczaj 0-25st. C).

Przygotowanie: Zabieg nie wymaga szczególnych przygotowań. Jeśli na wizycie lekarskiej zostanie podjęta decyzja o podaniu kwasu hialuronowego, możemy od razu do tego przystąpić. Jeśli idziesz na wizytę już planując podanie kwasu hialuronowego, od poprzedniego dnia unikaj przeciążenia stawu, aby nie było w nim wysięku płynu. W dniu planowanego zabiegu umyj dokładnie skórę okolic które mają być poddawane zabiegowi i nie nakładaj na nią żadnych kosmetyków.

Przebieg: Zabieg standardowo wykonywany jest bez znieczulenia, ale nie boli bardziej niż zwykły zastrzyk. Iniekcję wykonuję pod kontrolą USG, dzięki czemu jest mniej bolesna i upewniam się, że lek trafi tam gdzie powinien.

Po zabiegu: Kwas hialuronowy jest bardzo neutralną substancją dla organizmu i niezwykle rzadko powoduje nieprawidłowy odczyn. Zdarza się natomiast, ze samo nakłucie stawu igłą może spowodować przemijający obrzęk od jednego do dwóch dni. Z tego powodu na dwa dni po iniekcji lepiej nie planować zwiększonych obciążeń stawu.

Ryzyko: Ryzyko jest nie większe niż przy typowym zastrzyku - może pojawić się kilkugodzinna do kilkudniowej bolesność w miejscu iniekcji. Tak jak przy każdej iniekcji możliwe jest zakażenie miejscowe.

Cena: 500zł podanie preparatu Sinovial HL 1ml pod kontrolą USG wraz z kwalifikacją do zabiegu. 800zł podanie preparatu Sinovial HL 2ml pod kontrolą USG wraz z kwalifikacją do zabiegu. Samodzielnie kupiony przez pacjenta, własny preparat kwasu hialuronowego podam bezpłatnie w ramach standardowej konsultacji ortopedycznej.

Wskazania: Procedura z tzw. medycyny regeneracyjnej. To określenie jest pewnym nadużyciem, u dorosłej osoby prawdziwa regeneracja niemal nie zachodzi. Organizm natomiast prowadzi różnego rodzaju procesy naprawcze uszkodzonych i zużywających się tkanek i zabieg ma mu w tym pomóc. Substancje uwalniane przez żywe, odpowiednio aktywowane płytki krwi (tzw. czynniki wzrostu), zwiększają ukrwienie i stymulują organizm do bardzo aktywnych procesów naprawy i przebudowy okolicznych tkanek. Proces ten trwa krótko, około 3 do maksymalnie 6 tygodni, natomiast jego efekty są trwałe - dobrej jakości, uformowana blizna będzie spełniać swoją funkcję dopóki nie zostanie ponownie uszkodzona. Zjawiska jakie zachodzą po podaniu PRP są na poziomie komórkowym podobne do takich jak przy świeżym urazie i mogą być podobnie odczuwane przez pacjenta - częsta jest bolesność w miejscu podania przez ok. 2-3 tygodnie, po tym czasie procesy przebudowy wyhamowują i zaczyna się odczuwać leczniczy efekt zabiegu.

Istnieje kilka głównych wskazań do zastosowania PRP:

-> W przypadku bolesnej blizny pourazowej np. po naderwaniu mięśnia albo przyczepu więzadła czy ścięgna, kiedy naturalne procesy gojenia już spowolniły, a bolesność nadal się utrzymuje. Osoczowe czynniki wzrostu pozwalają ponownie uruchomić proces przemodelowania tej blizny i uformowania jej w lepszej jakości.

-> Przy braku zrostu złamania i wytworzeniu stawu rzekomego PRP pozwala na stymulację gojenia. Może doprowadzić do zrostu złamania, chociaż najczęściej w tym wskazaniu dodatkowo potrzebne są inne elementy (jak operacja czy unieruchomienie). Nawet jeśli osocze nie zapewni pełnego zrostu, staw rzekomy po tej procedurze jest zazwyczaj mniej bolesny.

-> W przypadku przeciążeniowego zapalenia jakiejś tkanki, najczęściej przyczepu więzadła lub ścięgna, ciągłe uszkadzanie przez nadmierne obciążenia może doprowadzić organizm do pewnego impasu, kiedy nie radzi sobie on z bieżącymi naprawami, a tworzona blizna zaczyna być przerośnięta, bezładna i bolesna. Podanie PRP pozwala przełamać ten impas, rozpocząć bardziej dynamiczny niż przy przewlekłych uszkodzeniach proces przebudowy blizny, pozostawiając ją lepszej jakości mechanicznie i mniej bolesną.

-> W chorobie zwyrodnieniowej osocze bogatopłytkowe działa na wszystkie wewnątrzstawne struktury stawu i pozwala na ich bardziej dynamiczne niż w przewlekłym uszkadzaniu procesy naprawy i przebudowy.

Zabiegi podania PRP można powtarzać, ale każda kolejna iniekcja będzie pomagała coraz mniej, aż w końcu możliwości organizmu w kwestii procesów naprawy i przebudowy wyczerpią się. Wówczas należy rozważyć inne metody leczenia (najczęściej operacyjne albo iniekcje sterydowe).

Przygotowanie: Procedura wymaga kilku przygotowań. Konieczne są badania laboratoryjne morfologii krwi i poziomu CRP, aby ocenić potencjalną skuteczność PRP na podstawie poziomu płytek krwi i wykluczyć istotne choroby. Zlecę badania podczas wizyty kwalifikacyjnej. Aktywność płytek jest silnie hamowana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (m. in. Ibuprofen, Naproksen, Ketonal, Diklofenak, Aclexa, Aglan), leki przeciwpłytkowe (Acard, Polocard, Plavix, Clopidogrel) i sterydy. Konieczne jest odstawienie tych leków na minimum 7 dni przed planowanym podaniem PRP. Jeśli któryś z tych leków musi być koniecznie stosowany, podczas wizyty kwalifikacyjnej pomogę dobrać terapię zastępczą na czas okołozabiegowy.

Od poprzedniego dnia  przed zabiegiem unikaj przeciążenia kończyny. W dniu planowanego zabiegu umyj dokładnie skórę okolic które mają być poddawane zabiegowi i nie nakładaj na nią żadnych kosmetyków.

Przebieg: Cała procedura trwa około 30 minut. Wykonując zabieg tego typu najprawdopodobniej nie będę w stanie udzielić również porady czy zmodyfikować leczenia innych przypadłości. Po ocenie wyników badań i krótkiej rozmowie, ja lub pielęgniarka pobierzemy krew do odpowiedniej liczby probówek (najczęściej z żyły łokciowej). Po tym należy ułożyć się i odsłonić skórę okolicy gdzie preparat ma być podany. Ja w tym czasie za pomocą dedykowanego zestawu przygotuję w wirówce gotowy zagęszczony koncentrat płytek. Najczęściej jeszcze w USG zaplanuję sobie miejsce wprowadzenia igły, zdezynfekuję skórę. Do tego zabiegu nie wskazane jest użycie znieczulenia - leki znieczulające działają toksycznie na płytki krwi. Iniekcję wykonuję pod kontrolą USG, dzięki czemu jest mniej bolesna i upewniam się, że lek trafi tam gdzie powinien.

Po zabiegu: Częsta jest bolesność w miejscu podania. Po zabiegu bolesność potrafi się utrzymywać do 2-3 tygodni. Charakter bólu jest podobny do tego który zazwyczaj odczuwa się w danym schorzeniu, ale potrafi być silniejszy. Wskazane jest oszczędzanie poddawanej zabiegowi okolicy przez około 3 tygodnie. W zależności od wskazań, mogę w tym celu zalecić pewne dodatkowe środki (kule, ortezy lub czasem nawet unieruchomienie gipsowe) i będę sugerował ZUS-ZLA. Przepiszę leki przeciwbólowe, które można bezpiecznie stosować. Po iniekcji PRP na ból i obrzęk można też stosować zimne okłady.

Po ok. 2 tygodniach zazwyczaj zaczyna się odczuwać poprawę, która rozwija się dalej do 6 tygodni od zabiegu.

Ryzyko: Jak przy każdej iniekcji możliwe jest zakażenie miejscowe. Może pojawić się zasinienie. Najczęstsza jest po prostu bolesność w miejscu podania.

Cena: 600zł w przypadku jednego stawu/więzadła. Przy ostrzykiwaniu kilku lokalizacji cena może, ale nie musi wzrosnąć do 800-1000zł, w zależności od potrzebnej i uzyskanej objętości preparatu. W przypadku stawu kolanowego potrzebna jest bardzo duża objętość osocza, muszę użyć większej ilości zestawów do przygotowania PRP i cena wynosi 1000zł.

Wskazania: Dolegliwości bólowe stawów krzyżowo-biodrowych nie są częste, ale potrafią skutecznie naśladować bóle spowodowane schorzeniami kręgosłupa i być przyczyną niepowodzenia w ich leczeniu.

Blokada stawów krzyżowo-biodrowych wykonywana jest zarówno, żeby leczyć dolegliwości bólowe, jak i w celach diagnostycznych - aby sprawdzić czy to właśnie ten staw jest odpowiedzialny za dolegliwości. Więc nawet jeśli ta iniekcja nie przyniesie pełnej poprawy, ułatwi wykrycie innych przyczyn.

Przygotowanie: Niepotrzebne są szczególne przygotowania. Blokadę możemy wykonać na tej samej wizycie, na której zdecydujemy że może być pomocna.

Przebieg: Zabieg polega na wprowadzeniu igły do środka stawu pod kontrolą USG i podanie tam leku. Mogę zablokować jeden lub oba stawy w zależności od dolegliwości. Bez USG często podaje się lek jedynie w okolicę stawu. użycie USG pozwala mi na pewność, że trafił on dokładnie tam gdzie potrzeba.

Do zasadniczego leku sterydowego dodaję w odpowiednich proporcjach lek miejscowo znieczulający, aby zmniejszyć bolesność samej iniekcji, jak i od razu móc ocenić skuteczność zabiegu. Na tej samej wizycie przeprowadzam badanie które, po wyłączeniu bólu zablokowanego stawu pozwala mi ocenić inne możliwe przyczyny dolegliwości.

Po zabiegu: Nie ma szczególnych zaleceń i okresu rekonwalescencji. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający pierwszy efekt pojawia się po kilku minutach i ustępuje po ok. godzinie. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni. Czas utrzymywania się efektów to średnio kilka tygodni do kilku lat, często trwale. W przypadku powtórnej iniekcji efekty zazwyczaj są mniej wyraźne i trwają krócej.

Ryzyko: Zabieg jest bezpieczny, ryzyko powikłań jest małe. Rzadko, jak przy innych iniekcjach, może rozwinąć się zakażenie w miejscu podania.

Uwagi: Bóle tych stawów często mają jakąś przyczynę (np. wtórnie do zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych albo z powodu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa), dlatego przed zabiegiem lub po nim mogę zlecić dodatkowe badania czy skierować na konsultację do innego specjalisty (najczęściej reumatologa).

Cena: 300zł blokada jednego lub obu stawów krzyżowo-biodrowych.

Wskazania: Blokada stawów międzykręgowych wykonywana jest zarówno, żeby leczyć dolegliwości bólowe, jak i w celach diagnostycznych - aby sprawdzić czy to właśnie ten staw jest odpowiedzialny za dolegliwości. Więc nawet jeśli ta iniekcja nie przyniesie pełnej poprawy, ułatwi wykrycie innych przyczyn.

Przygotowanie: Niepotrzebne są szczególne przygotowania. Blokadę możemy na tej samej wizycie, na której zdecydujemy że może być pomocna.

Przebieg: Zabieg polega na wprowadzeniu igły do środka stawu pod kontrolą USG i podanie tam leku. Mogę zablokować jeden lub oba stawy w zależności od dolegliwości. Bez USG często podaje się lek jedynie w okolicę stawu. użycie USG pozwala mi na pewność, że trafił on dokładnie tam gdzie potrzeba (podobnie gdy blokada wykonywana jest pod kontrolą RTG).

Do zasadniczego leku sterydowego dodaję w odpowiednich proporcjach lek miejscowo znieczulający, aby zmniejszyć bolesność samej iniekcji, jak i od razu móc ocenić skuteczność zabiegu. Na tej samej wizycie przeprowadzam badanie które, po wyłączeniu bólu zablokowanego stawu pozwala mi ocenić inne możliwe przyczyny dolegliwości.

Po zabiegu: Nie ma szczególnych zaleceń i okresu rekonwalescencji. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający, pierwszy „próbny” efekt pojawia się po kilku minutach i ustępuje po ok. godzinie. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni. Czas utrzymywania się efektów to średnio kilka tygodni do kilku lat, ale potrafi wykraczać i poza te ramy. W przypadku powtórnej takiej iniekcji efekty zazwyczaj są mniej wyraźne i trwają krócej.

Jeśli zabieg potwierdzi, że ból pochodzi głównie ze stawu międzykręgowego (lub kilku), a dolegliwości nawrócą, mogę skierować do specjalisty wykonującego zabiegi termolezji pod kontrolą RTG, które dają trwalszy efekt, ale wymagają większej pewności, że to właśnie ten staw odpowiada za ból (a skuteczność blokady, nawet przemijająca, jest tego dobrym dowodem).

Ryzyko: Zabieg jest bezpieczny, ryzyko powikłań jest małe. Rzadko, jak przy innych iniekcjach, może rozwinąć się zakażenie w miejscu podania.

Cena: 300zł blokada od jednego do 3 stawów międzykręgowych + 100zł jeśli bolesnych stawów jest więcej.

Wskazania: Dolegliwości takie jak rwa kulszowa albo rwa udowa są jednymi z najczęstszych schorzeń, w których przyczyna leży w obrębie kręgosłupa. Jeśli wstępne leczenie farmakologiczne, rehabilitacja i zmiana stylu życia zawiodą, mogę zaproponować blokadę.

Przygotowanie: Lepiej mogę zaplanować miejsca iniekcji jeśli wcześniej wykonany był rezonans magnetyczny kręgosłupa.

Przebieg: Zabieg polega na wprowadzeniu igły pod kontrolą USG w okolicę otworu międzykręgowego (lub otworu kości krzyżowej) skąd wychodzą nerwy rdzeniowe. W ich okolicę podawany jest lek sterydowy, który zmniejsza stan zapalny i obrzęk. W zależności od okolicy do zasadniczego leku sterydowego dodaję w odpowiednich proporcjach lek miejscowo znieczulający, aby zmniejszyć bolesność samej iniekcji, jak i od razu móc ocenić skuteczność zabiegu. Na tej samej wizycie przeprowadzam badanie które, po wyłączeniu bólu zablokowanego nerwu pozwala mi ocenić inne możliwe przyczyny dolegliwości.

Po zabiegu: Nie ma szczególnych zaleceń i okresu rekonwalescencji. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający pierwszy efekt pojawia się po kilku minutach i ustępuje po ok. godzinie. Mogą pojawić się przejściowe zaburzenia czucia i siły mięśniowej z blokowanego nerwu, które również ustąpią po ok. godzinie. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni. Czas utrzymywania się efektów to średnio kilka tygodni do kilku lat, ale potrafi być i trwały. W przypadku powtórnej iniekcji efekty zazwyczaj są mniej wyraźne i trwają krócej.

Zabieg jest skuteczny i pozwala istotnie zmniejszyć dolegliwości, które wcześniej leczone były nieskutecznie innymi sposobami, natomiast wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań niż blokady stawów.

Ryzyko: Podwyższone ryzyko związane jest z położenia otworów międzykręgowych bardzo głęboko, na granicy widoczności w USG. Same nerwy zazwyczaj są niewidoczne, dlatego dla bezpieczeństwa w tej procedurze lek podaje się jedynie w okolicę nerwu, w pewnej odległości od jego pozycji. Co daje poprawę, ale niekoniecznie pełną. Poza infekcją miejscową, wystąpić może przejściowe uszkodzenie nerwu i zaburzenia ruchu lub czucia z jego zakresu, bardzo rzadko trwałe jego uszkodzenie np. powstanie nerwiaka.

Uwagi: W ostrych lub uporczywych zespołach korzeniowych, zwłaszcza wielopoziomowych najczęściej skuteczniejsza jest blokada nadtwardówkowa przez rozwór kości krzyżowej.

Cena: 600zł za blokadę do dwóch nerwów (po jednej lub obu stronach) + 100zł blokada każdego kolejnego. Kwalifikując do zabiegu mogę pierwotnie zaproponować blokadę od razu na jednym lub kilku poziomach. Alternatywnie, jeśli po iniekcji ustąpi część objawów, a utrzymywać się będą z innych poziomów, możemy od razu na podstawie tych wstępnych efektów dodać kolejny poziom blokady lub kilka.

Wskazania: Przy dyskopatii i dolegliwościach korzeniowych, takich jak rwa kulszowa albo rwa udowa, kiedy wstępne leczenie farmakologiczne, rehabilitacja i zmiana stylu życia zawiodą, a występują silne objawy ograniczające funkcjonowanie, mogę zaproponować wykonanie blokady nadtwardówkowej. Jest to alternatywa dla długotrwałego brania leków i ostatnia deska ratunku przed kwalifikacją do leczenia zabiegowego.

Przygotowanie: Przed tym zabiegiem wskazane jest badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa, żeby ocenić czy i na ile może być ona pomocna. Przed jego wykonaniem poproszę również o wykonanie badań laboratoryjnych: morfologii, CRP i krzepnięcia, aby zmniejszyć ryzyko powikłań.

Przebieg: Zabieg polega na wprowadzeniu igły pod kontrolą USG do przestrzeni nadtwardówkowej kanału kręgowego w okolicach kości ogonowej i zdeponowanie tam mieszanki leku sterydowego i znieczulającego (są to leki z rejestracją do podawania do kanału kręgowego, inne niż w przypadku pozostałych rodzajów blokad), która rozchodzi się wzdłuż kręgosłupa w kanale kręgowym do wyższych poziomów, gdzie wcześniej w badaniach zlokalizowano źródło choroby, powodując zmniejszenie obrzęku i ucisku korzeni nerwowych.

Użycie USG pozwala na pewność że lek jest podany we właściwe miejsce.

Po zabiegu: Po zabiegu poproszę o pozostanie w przychodni ok. 30 minut, celem wychwycenia wczesnych powikłań i nieprawidłowej reakcji organizmu na leki oraz obserwacji wczesnych efektów.  Pierwszy efekt pojawia się po kilkunastu minutach i ustępuje po kilku godzinach. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni. Czas utrzymywania się efektów to średnio kilka tygodni do kilku lat, ale potrafi często być trwały.

Zabieg potrafi być bardzo skuteczny i pozwala przerwać dolegliwości, które wcześniej leczone były nieskutecznie innymi sposobami. Zazwyczaj skuteczność jest wyższa niż w przypadku blokad okołokorzeniowych zwłaszcza przy zmianach wielopoziomowych.

Ryzyko: W miejscu wkłucia igły nie ma już rdzenia kręgowego i nerwów, ale ponieważ nie mam wpływu na to jak lek rozchodzi się wewnątrz kręgosłupa, powikłania potrafią być bardziej różnorodne, mniej przewidywalne. Możliwe jest powstanie krwiaka w obrębie przestrzeni nadtwardówkowej, które może spowodować przejściowe zwiększenie ucisku na korzenie nerwowe i ogon koński, dając przemijające nasilenie objawów. Podobnie może zadziałać sama objętość wprowadzonego leku, ale wchłania się ona znacznie szybciej. Podobnie jak przy innych iniekcjach może pojawić się zakażenie, które wewnątrz kanału kręgowego może być trudniejsze w leczeniu. Bardzo rzadko blokada nadtwardówkowa może spowodować zrosty w obrębie opony twardej.

Cena: 1800zł.

Wskazania: Jeśli zespół cieśni kanału nadgarstka jest umiarkowany lub jeśli jest lekki, ale próbowaliśmy już leków, rehabilitacji i ortezy i nie przyniosło to skutku, możemy zdecydować się na taki zabieg. Mogę go też wykonać w ciężkim zespole cieśni kanału nadgarstka, aby spróbować na jakiś czas zmniejszyć dolegliwości, ale ciężki zespół najczęściej docelowo wymaga leczenia operacyjnego. Czasem, kiedy objawy są nietypowe i możliwe są uciski na nerwy na kilku poziomach lub na kilka nerwów, mogę zaproponować ten zabieg diagnostycznie, aby ocenić w jakim stopniu za objawy odpowiada właśnie ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.

Przygotowanie: Niepotrzebne są przygotowania - zabieg możemy na tej samej wizycie, na której zdecydujemy że może być pomocny. Najczęściej tuż przed zabiegiem w USG ocenię warunki do jego przeprowadzenia.

Przebieg: Zabieg polega na wprowadzeniu pod kontrolą USG igły w okolicę nerwu i podanie tam leku sterydowego, który ma zmniejszyć stan zapalny i obrzęk, a przez to ucisk na nerw. Poprawa potrafi być trwała, ale przy cięższych zespołach zazwyczaj jest czasowa, średnio od kilku tygodni do kilku lat. Procedurę można powtórzyć powtórzyć w przypadku nawrotu, ale zazwyczaj jest to sygnał, że należy pomyśleć o leczeniu operacyjnym - kolejne iniekcje będą dawały mniejszą poprawę i na krócej

Po zabiegu: Nie ma szczególnych zaleceń i okresu rekonwalescencji. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający, pierwszy efekt pojawia się po kilku minutach i ustępuje po ok. godzinie. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni.

Ryzyko: Pomimo że w pobliżu znajduje się dużo nerwów i naczyń w małej przestrzeni, dzięki kontroli pozycji igły w USG zabieg jest bezpieczny. Rzadko może być powikłany infekcją, lub może spowodować przejściowe uszkodzenie nerwu i zaburzenia czucia z jego zakresu, bardzo rzadko trwałe jego uszkodzenie np. powstanie nerwiaka.

Cena: 300zł za blokadę pojedynczego nerwu pośrodkowego + 100zł w przypadku jednoczasowej blokady w drugiej kończynie.

Wskazania: Po tym jak leki, rehabilitacja i zmianami nawyków nie przyniosą wystarczającej poprawy, możemy zdecydować się na taki zabieg. Mogę go też wykonać tę procedurę w ciężkim zespole rowka nerwu łokciowego, aby spróbować na jakiś czas zmniejszyć dolegliwości, ale ciężki zespół najczęściej docelowo wymaga leczenia operacyjnego. Czasem kiedy objawy są nietypowe i możliwe są uciski na nerwy na kilku poziomach i na kilka nerwów, mogę zaproponować ten zabieg diagnostycznie, aby ocenić w jakim stopniu za objawy odpowiada właśnie ucisk nerwu łokciowego na poziomie jego rowka.

Przygotowanie: Niepotrzebne są szczególne przygotowania - procedurę możemy wykonać na tej samej wizycie, na której stwierdzę że może być pomocny. Najczęściej tuż przed zabiegiem w USG ocenię warunki do jej przeprowadzenia.

Przebieg: Zabieg polega na wprowadzeniu pod kontrolą USG igły w okolicę nerwu i podanie tam leku sterydowego, który ma zmniejszyć obrzęk, a przez to ucisk na nerw. Poprawa potrafi być trwała, ale przy cięższych zespołach zazwyczaj jest czasowa, średnio od kilku tygodni do kilku lat. Zabieg można powtórzyć jeśli dolegliwości nawrócą, ale zazwyczaj jest to sygnał że należy pomyśleć o leczeniu operacyjnym.

Po zabiegu: Nie ma szczególnych zaleceń i okresu rekonwalescencji. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający, pierwszy efekt pojawia się po kilku minutach i ustępuje po ok. godzinie. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni.

Ryzyko: Zabieg jest bezpieczny, z małym ryzykiem powikłań. Rzadko, może spowodować przejściowe uszkodzenie nerwu i zaburzenia czucia i ruchu z jego zakresu, bardzo rzadko trwałe jego uszkodzenie np. powstanie nerwiaka. Jak każdy zastrzyk, wiąże się też z ryzykiem infekcji.

Cena: 300zł za blokadę pojedynczego nerwu łokciowego + 100zł w przypadku jednoczasowej blokady w drugiej kończynie.

Wskazania: W ciężkim zespole cieśni kanału nadgarstka lub kiedy wyczerpały się inne możliwości leczenia w lżejszych, wskazane jest operacyjne uwolnienie nerwu. Przed zakwalifikowaniem do tej operacji, będę chciał oceny w USG (mogę je wykonać sam wcześniejszej wizycie). Będzie też potrzebne badanie EMG (elektromiografii - wykonywane przez neurologów) celem potwierdzenia, że ucisk właśnie na tym poziomie powoduje chorobę nerwu. Zlecę je na wcześniejszej wizycie razem z badaniami laboratoryjnymi morfologii, CRP i krzepnięcia krwi, a jeśli podejrzewam przebyte urazy również RTG nadgarstka.

Przygotowanie: Realizacja zleconych wcześniej badań, kwalifikacja do tej operacji i jej omówienie na wcześniejszej wizycie. W dniu zabiegu dokładnie umyć skórę ręki i przedramienia. Przed zabiegiem proszę o zdjęcie wszelkiej biżuterii z kończyny.

Przebieg: Standardowa technika operacyjna wymaga kilkucentymetrowego przecięcia skóry aby uwidocznić nerw, uciskający go troczek ścięgien zginaczy i przecięcia troczka. Wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Może być przeprowadzona w szpitalu w warunkach sali operacyjnej lub w przychodni, w gabinecie zabiegowym.

Ja wykonuję ten zabieg przez kilkumilimetrowe nacięcie, wykorzystując specjalne, bardzo wąskie narzędzia do operacji przezskórnych. Nie uwidaczniam operowanych struktur na otwarto. Zamiast tego obserwuje je oraz moje narzędzia przez USG i pod jego kontrolą przecinam troczek. Dzięki bardzo małemu cięciu zabieg może być wykonany w tylko w znieczuleniu miejscowym, może odbyć się w gabinecie lekarskim, a gojenie po nim jest bardzo szybkie. W badaniach naukowych technika pod USG, podobnie jak endoskopowa daje takie same wyniki jak technika otwarta, natomiast znacznie skraca się ból pooperacyjny i czas rekonwalescencji po zabiegu.

Po zabiegu założę na ranę 1-2 szwy i opatrunek jałowy.

Efekty potrafią wystąpić w ciągu kilku dni, ale zwłaszcza przy cięższych zespołach cieśni kanału nadgarstka, na pełne efekty trzeba poczekać kilka tygodni. Przy długotrwałych i ciężkich zespołach, nerw może być zbyt schorowany, aby w pełni wrócił do prawidłowej funkcji. Wówczas efekt może być niepełny.

Po zabiegu: Poproszę, aby po operacji poczekać w przychodni ok. 30 minut, celem obserwacji pod kątem krwawienia, tworzenia się krwiaka podskórnego oraz ewentualnie nieprawidłowej reakcji organizmu na lek miejscowo znieczulający. Do czasu wygojenia rany pooperacyjnej (zazwyczaj 7-14 dni do zdjęcia szwów), zalecę oszczędzanie kończyny i łagodne jej ćwiczenie oraz niestosowanie w tym czasie biżuterii. Najczęściej już po tym czasie można wrócić do pracy kończyną.

Ryzyko: Zabieg można przeprowadzić w warunkach gabinetu lekarskiego. Pomimo jego małej inwazyjności jest to operacja i w związku z tym wiąże się z ryzykiem powikłań. Jak każda procedura z naruszeniem ciągłości skóry, wiąże się z ryzykiem zakażenia. Operacja wymaga manipulacji w pobliżu kilku struktur naczyniowych i może dojść do ich uszkodzenia. Jeśli to się stanie, a krwawienie nie ustąpi samoistnie czy pod wpływem ucisku, będę musiał poszerzyć cięcie i zaopatrzyć krwawienie techniką „na otwarto”. Innym powikłaniem jest niepełne uwolnienie nerwu. Jeśli zostanie stwierdzone w trakcie zabiegu a nie da się z jakiegoś powodu dokończyć cięcia narzędziami przezskórnymi, możliwa jest konwersja do techniki „na otwarto”. Często jednak stwierdza się to dopiero po wygojeniu po zabiegu - kiedy objawy nie ustępują, a badania wykazują, że nerw nadal jest uciśnięty. W takim przypadku zaleca się ponowną operację, najlepiej tradycyjną techniką z szerokim otwarciem, aby poszukiwać mało widocznych pasm nadal uciskających nerw. Poza tym, w okolicy przecinanego troczka ścięgien zginaczy nerw pośrodkowy i inne pobliskie nerwy oddają kilka małych, gałązek - zbyt małych żeby zobaczyć je w USG, a często nawet gołym okiem w przypadku techniki otwartej. Dodatkowo gałązki te wykazują dużą zmienność anatomiczną i czasem mogą być w obrębie „bezpiecznej strefy”, gdzie wykonuje się cięcie. Może dojść do przecięcia takiej gałązki i różnego stopnia zaburzenia czucia lub siły mięśni ręki. Wreszcie, jako późne powikłanie, po wygojeniu może nastąpić nawrót dolegliwości. Najczęściej jest to spowodowane nadmiernym bliznowaceniem po przecięciu troczka i blizna może spowodować ucisk podobny jak oryginalnie troczek. W takim przypadku wskazana jest operacja rewizyjna, preferencyjnie w technice „ na otwarto”, z szerokim uwidocznieniem ze względu na zmienioną już anatomię operowanej okolicy i trudny do przewidzenia proces bliznowacenia.

Cena: 2500zł, obejmuje znieczulenie, konieczność konwersji procedury do operacji „na otwarto” i użycia dodatkowych narzędzi. Nie zaleca się jednoczasowej operacji obustronnie, ale w przypadku techniki pod USG, drugi kanał nadgarstka można operować kiedy tylko pierwsza operowana kończyna wróci do sprawności, zazwyczaj najwcześniej po 1-2 tygodniach.

Wskazania: Torbiel galaretowata (w obrębie nadgarstka i ręki zmiana ta jest nazywana ganglionem) jest zbiornikiem zagęszczonego płynu maziowego, wywodzącego się najczęściej z okolicznej pochewki ścięgna lub ze stawu. Zmiana nie jest groźna sama w sobie i nie trzeba jej usuwać, chyba że uciska na nerwy czy naczynia. Jeśli zmiana przeszkadza, mogę spróbować ją usunąć.

Przygotowanie: Niepotrzebne są szczególne przygotowania - zabieg możemy przeprowadzić na tej samej wizycie, na której zdecydujemy że może być pomocny. Najczęściej tuż przed zabiegiem w USG ocenię warunki do jego przeprowadzenia.

Przebieg: Jeśli zabieg wykonujemy po raz pierwszy, pod kontrolą USG wprowadzę igłę do środka torbieli i spróbuję wyssać jej zawartość strzykawką. Zawartość zazwyczaj ma konsystencję żelu i może być tak gęsta, że nawet przez najgrubszą igłę nie da się jej zaaspirować. W takim przypadku pod kontrolą USG natnę igłą ścianę torbieli, tak aby jej zawartość wydostała się do okolicznych tkanek, skąd będzie wchłonięta.

Jeśli zabieg wykonujemy ponownie (ganglion nawrócił, a był już nakłuwany), poza powyższym podam do jego światła niewielką ilość leku sterydowego, aby zadziałać przeciwzapalnie a torbiel zabliźniła się.

Po każdym takim zabiegu ganglion zazwyczaj znika, natomiast odsetek nawrotów jest bardzo duży. Jeśli nakłuwaliśmy już torbiel, a następnie nakłuwaliśmy z podaniem sterydu, kolejnym krokiem jest operacyjne wycięcie torbieli w całości, techniką na otwarto. Nawet po operacji ganglion potrafi nawrócić.

Po zabiegu: Po zabiegu najcześciej wskazane jest stosowanie ucisku w miejscu po torbieli przez ok. 2 tygodnie, np. bandażem elastycznym oraz oszczędzanie kończyny.

Ryzyko: Zabieg jest bezpieczny. Jak przy każdej iniekcji, możliwe jest zakażenie. Najczęstszym powikłaniem jest po prostu nawrót torbieli. Największym ryzykiem jest, że zmiana wcale nie jest jednak ganglionem, dlatego zawsze weryfikuję jej wygląd w USG przed każdym nakłuciem. Pomimo tego może się zdarzyć, że innego rodzaju guzek będzie bardzo przypominał gangliona, zarówno klinicznie, jak i w USG.

Cena: 300zł

Wskazania: Kiedy leki, ortezą, zmiana nawyków, rehabilitacja nie przynoszą poprawy lub zespół nawraca, mogę wykonać taką procedurę.

Przygotowanie: Niepotrzebne są szczególne przygotowania - możemy wykonać zabieg na tej samej wizycie, na której zdecydujemy że będzie pomocny. Najczęściej tuż przed zabiegiem w USG ocenię warunki do jego przeprowadzenia.

Przebieg: Zabieg polega na precyzyjnym wprowadzeniu igły do światła pochewki otaczającej ścięgna pierwszego przedziału ścięgien prostowników w nadgarstku pod kontrolą USG i podanie tam mieszanki leku sterydowego i leku miejscowo znieczulającego. Lek znieczulający zmniejsza bolesność zastrzyku, a ponadto pozwala ocenić stopień poprawy już na tej samej wizycie. Iniekcja wykonywana jest w ramach jednego zabiegu w 2 miejscach (zazwyczaj przez jedno nakłucie skóry), ponieważ pochewka pierwszego przedziału ścięgien prostowników czasem ma przegrodę, która może nie być widoczna w USG, dlatego iniekcję wykonuje się do obu przestrzeni pochewki, na wypadek gdyby nie były połączone.

Procedura jest bardzo skuteczna i przynosi pełną lub znaczną poprawę. Jeśli zespół de Quervaina ma wyraźną przyczynę (np. powtarzalny ruch, który się wykonuje) i nie zostanie ona wyeliminowana, może nawrócić. Zabieg można powtarzać, ale nie należy tego nadużywać - każda kolejna iniekcja będzie pomagała mniej, na krócej i przy wielu iniekcjach może doprowadzić do uszkodzenia ścięgien. Lepiej wówczas rozważyć leczenie operacyjne.

Po zabiegu: Nie ma szczególnych zaleceń i okresu rekonwalescencji. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający, pierwszy efekt pojawia się po kilku minutach i ustępuje po ok. godzinie. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni.

Ryzyko: Zabieg jest bezpieczny. W ramach powikłań, jak przy każdej iniekcji, możliwe jest zakażenie. Ponadto w nakłuwanej okolicy przebiega gałązka czuciowa nerwu promieniowego, zbyt mała, by zobaczyć ją w USG. Bardzo rzadko może dojść do jej uszkodzenia igłą powodując zaburzenia czucia w obrębie kciuka (zazwyczaj przemijające). W pobliżu przebiega tętnica promieniową ale jej uszkodzenia są niegroźne - może pojawić się krwiak, a tylko wyjątkowo rozwinąć się tętniak naczynia. Przy powtarzanych iniekcjach do pochewki ścięgnistej, może dochodzić do bliznowacenia i zrostów wewnątrz pochewki, a dodatkowo uszkadza się struktura ścięgien i może dojść do ich zerwania. Dlatego nie zaleca się częstych ponownych iniekcji, a w przypadku szybkich nawrotów, raczej będę sugerował leczenie operacyjne.

Cena: 300zł za zabieg jednostronnie + 100zł jeśli zabieg jest przeprowadzany na oba nadgarstki.

Wskazania: Kiedy rehabilitacja nie pomaga, przed leczeniem operacyjnym warto spróbować tej procedury.

Przygotowanie: Niepotrzebne są szczególne przygotowania - zabieg możemy przeprowadzić to na tej samej wizycie, na której zdecydujemy że może być pomocny. Najczęściej tuż przed zabiegiem w USG ocenię warunki do jego przeprowadzenia.

Przebieg: Procedura polega na precyzyjnym wprowadzeniu igły do światła pochewki otaczającej ścięgno zginacza pod kontrolą USG i podanie tam mieszanki leku sterydowego i leku miejscowo znieczulającego. Lek znieczulający zmniejsza bolesność zastrzyku, a ponadto pozwala ocenić stopień poprawy już na tej samej wizycie, chociaż na pełny efekt trzeba poczekać około tygodnia.

Procedura jest bardzo skuteczna i przynosi znaczną lub pełną poprawę. Jeśli objawy nawrócą, można ją powtórzyć, ale raczej należy wówczas rozważyć leczenie operacyjne.

Po zabiegu: Zaleca się ok. 1-2 tygodnie oszczędzania kończyny i łagodne ćwiczenia palca.

Ryzyko: Zabieg jest bezpieczny. Jak przy każdej iniekcji, możliwe jest zakażenie.

Cena: 300zł, niezależnie od liczby palców zatrzaskujących, w tym rękach.

Wskazania: Jeśli rehabilitacja i iniekcją sterydową nie przyniosły poprawy lub po leczeniu objawy nawróciły, wskazane jest przecięcie troczka A1 ścięgien zginaczy.

Przygotowanie: Realizacja zleconych wcześniej badań (najczęściej tylko badania laboratoryjne morfologii, CRP i krzepnięcia - sam w USG ocenię warunki miejscowe) i kwalifikacja do tej operacji na wcześniejszej wizycie. W dniu zabiegu należy dokładnie umyć skórę ręki i przedramienia. Przed zabiegiem proszę o zdjęcie wszelkiej biżuterii z kończyny.

Przebieg: Tradycyjnie zabieg ten jest wykonywany techniką otwartą, z uwidocznieniem troczka przed jego przecięciem w znieczuleniu miejscowym, w warunkach sali operacyjnej lub gabinetu zabiegowego.

Ja wykonuję ten zabieg pod kontrolą USG, również w znieczuleniu miejscowym. W pierwszej kolejności spróbuję przeciąć troczek igłą, z jednego lub 2 nakłuć. Jeśli to się uda, nie będzie rany pooperacyjnej, a czas rekonwalescencji praktycznie będzie żaden. Jeśli niemożliwe będzie bezpieczne przecięcie troczka igłą, wykonam kilkumilimetrowe nacięcie i wykorzystam moje narzędzia do zabiegów przezskórnych aby dokończyć cięcie. Wówczas obecna będzie kilkumilimetrowa rana, którą trzeba zaszyć i wygoić.

Zabieg jest skuteczny i od razu przynosi poprawę.

Po zabiegu: Gojenie, nawet jeśli będzie potrzebne zaszycie małej rany, jest szybkie, co więcej nie wymaga unieruchamiania kończyny. Natomiast przez ok. 2 tygodnie po zabiegu należy ją oszczędzać.

Ryzyko: Procedura jest bezpieczna. Istotnym powikłaniem jest zakażenie, nieodzownie związane z każdą procedurą naruszającą ciągłość skóry. Ryzyko zakażenia jest większe jeśli będę musiał użyć innych narzędzi niż igły. Istnieje również ryzyko skaleczenia ścięgna i zrostów po zabiegu, najczęściej nieistotnych. Może wystąpić krwawienie, które ustąpi samoczynnie i nie wymaga dodatkowego zaopatrzenia. Bardzo rzadko może dość do uszkodzenia nerwu palcowego i zaburzenia czucia w obrębie palca (częściowego).

Cena: 900zł za pojedynczy palec zatrzaskujący + 300zł za każdy kolejny operowany jednoczasowo. Nie zaleca się jednoczasowego operowania palców więcej niż jednej kończyny.

Wskazania: Tę technikę mogę zaproponować w łagodnym przykurczu Dupuytren’a lub jako wstępny etap leczenia ciężkiego przykurczu przed docelową operacją otwartą.

Przygotowanie: Realizacja zleconych wcześniej badań (najczęściej laboratoryjnych: morfologia, CRP i krzepnięcie) i kwalifikacja do tej operacji na wcześniejszej wizycie. W dniu zabiegu należy dokładnie umyć skórę ręki i przedramienia. Przed zabiegiem proszę o zdjęcie wszelkiej biżuterii z kończyny.

Przebieg: Zabieg, wykonywany w znieczuleniu miejscowym, polega na wykonaniu bardzo licznych nacięć igłą przerośniętego, zbliznowaciałego rozcięgna dłoniowego nad ścięgnem, z kilkunastu nakłuć skóry aby umożliwić jego poluzowanie i zwiększenie wyprostu palca. W procedurze wspomagam się USG aby monitorować pozycję łuków tętniczych dłoni, ale większość cięć  wykonywana jest bez USG. W przypadku lekkiego przykurczu efekt może być pełny lub znaczny, w ciężkim  nie dąży się do pełnego, ponieważ zwiększa to ryzyko pęknięcia przykurczonej skóry (ale zabieg ułatwia późniejszą operację otwartą, zmniejszając napięcie skóry i innych tkanek). Odsetek nawrotów wynosi niemal 100%, natomiast wykonanie tej procedury pozwala na kilkumiesięczną lub kilkuletnią poprawę funkcji ręki i może też odroczyć konieczność otwartej operacji.

Po zabiegu: Po zabiegu najprawdopodobniej zalecę na ok. tydzień unieruchomienie (szyna gipsowa, z gipsu syntetycznego lub Zimmer’a), a następnie wskazane są ćwiczenia (zostawiając szynę unieruchamiającą na noc przez różny okres, zazwyczaj nie dłużej niż 3-4 tygodnie. W przypadku pęknięcia skóry (patrz niżej - powikłania) stałe unieruchomienie może być dłuższe, a ćwiczenia rozpoczyna się później.

Ryzyko: Poza powikłaniami infekcyjnymi, na które zwiększa się szansa przez mnogość nakłuć skóry, najczęstszym istotnym powikłaniem, zwłaszcza przy ciężkim przykurczu, jest niekontrolowane pęknięcie zajętej przez chorobę, kruchej skóry i powstanie otwartej rany, którą trzeba wygoić (najczęściej nie zakłada się szwów na taką ranę). W miejscach cięć igłą, anatomicznie nie powinno być żadnych nerwów, ale zbliznowaciałe rozcięgno dłoniowe może zawierać w sobie zaciągnięte, wrośnięte nerwy palcowe i rzadko może dojść do ich uszkodzenia, z następowymi, zazwyczaj przemijającymi zaburzeniami czucia 1 lub więcej palców.

Cena: 1200zł. Jeśli procedura będzie postępowała bezproblemowo, pacjent będzie dobrze ją znosił i nie dojdzie do pęknięcia skóry, mogę rozważyć jednoczasowe uwolnienie jednego, sąsiedniego palca (+300zł).

Wskazania: W przypadku wielomiejscowych zmian degeneracyjnych stożka rotatorów barku, które nie poprawiają się wystarczająco pod wpływem leczenia farmakologicznego i rehabilitacji, mogę zaproponować blokady sterydowe lub iniekcję PRP. Przed iniekcją PRP wskazane jest wcześniejsze badanie morfologii i CRP.

Przygotowanie: Do blokad sterydowych nie trzeba się szczególnie przygotowywać, natomiast w przypadku decyzji o użyciu PRP konieczne będą badania laboratoryjne, a na kilka dni przed zabiegiem zaleca się oszczędzanie kończyny i odstawienie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (NLPZ, jak Aglan, Aclexa, Ketonal, Diklofenak, Ibuprofen), oraz leków typu Acard, czy Polocard. Omówimy leki, które należy odstawić podczas wizyty kwalifikacyjnej do zabiegu.

Przebieg: W odróżnieniu od typowej blokady stawu ramiennego, gdzie lekarz podaje lek do światła torebki stalowej, działając w sposób niekontrolowany na cały staw (i prowadząc do jego niszczenia przez lek), ja po zlokalizowaniu konkretnych źródeł dolegliwości na podstawie badania pacjenta i badań obrazowych podaje pod kontrolą USG lek w znacznie mniejszej ilości precyzyjnie w te punkty, zmniejszając szkodliwość leku na cały staw, a zwiększając jego skuteczność.

Iniekcja sterydowa przynosi lepsze efekty przeciwbólowe i szybciej, natomiast sterydy zmieniają budowę tkanek w które są podawane, z tego względu nie podam tego leku w miejsca szczególnie na to wrażliwe, a nawet w te bezpieczniejsze nie należy nadużywać tej terapii i powtarzać jej zbyt często. Zazwyczaj do leków sterydowych dodaję lek miejscowo znieczulający, aby zwiększyć komfort pacjenta, ale też aby od razu widzieć wstępne efekty zabiegu. Pozwala mi to dokładniej zbadać pozostałe elementy barku, po wyłączeniu bólu w tych poddanych iniekcjom.

Zamiast tego mogę podać preparat osocza bogatopłytkowego (PRP) odwirowany z własnej krwi pacjenta, co podnosi koszt zabiegu i często powoduje przejściowe pogorszenie, ale docelowo pozwala uzyskać trwalszą poprawę bez szkodliwości związanej ze sterydami. Do PRP nie dodaję leku miejscowo znieczulającego, ponieważ może działać toksycznie na podawane w preparacie płytki krwi i zmniejszyć ich skuteczność.

Po zabiegu: W przypadku blokady sterydowej nie ma szczególnych zaleceń i okresu rekonwalescencji. Jeśli użyty był lek miejscowo znieczulający, pierwszy efekt pojawia się po kilku minutach i ustępuje po ok. godzinie. Docelowy efekt leku zasadniczego pojawi się w ciągu kilku następnych dni.

W przypadku użycia PRP zazwyczaj zalecam oszczędzanie kończyny i temblak przez 2-3 tygodnie, prawdopodobnie zaproponuję też zwolnienie lekarskie. W okresie 7-10 dni po zabiegu nie można nadal stosować niesteroidowych leków przeciwbólowych, zlecę terapię za pomocą innych, dozwolonych leków.

Ryzyko: Zabieg jest bezpieczny - powikłania to głównie infekcje, jak przy każdej iniekcji. W przypadku PRP często występuje ból w miejscu podania, który utrzymuje się 2-3 tygodnie, mogą pojawić się też zasinienia.

Cena: 300zł w przypadku blokad sterydowych. 800zł w przypadku wielomiejscowych iniekcji z PRP

Wskazania: W przypadku klasycznego wapniejącego zapalenia ścięgien barku, ale też i pourazowych zwapniałych blizn, bardzo często udaje się je usunąć przezskórnie pod kontrolą USG.

Przygotowanie: Zabieg jest bardzo czasochłonny, dlatego koniecznie musimy się na niego umówić w ramach wcześniejszej wizyty kwalifikacyjnej. Przed zabiegiem zwapnienia dobrze jest ocenić w kilku badaniach, minimum w USG i zdjęciu rentgenowskim, ale często wartościowy jest też rezonans magnetyczny. W przypadku niektórych chorób towarzyszących lub decyzji o podaniu PRP, mogę zlecić też badania laboratoryjne, takie jak morfologia, CRP i krzepnięcie. W dniu zabiegu dobrze jest umyć dokładnie skórę barku. Na kilka dni przed podaniem PRP, trzeba odstawić niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe (NLPZ, jak Aglan, Aclexa, Ketonal, Diklofenak, Ibuprofen), oraz leków typu Acard, czy Polocard. Omówimy leki, które należy odstawić podczas wizyty kwalifikacyjnej do zabiegu.

Przebieg: Zabieg polega na wprowadzeniu kilku igieł w każde zwapnienie, umieszczając ich końcówki precyzyjnie w obrębie zwapnienia, w odległości po kilka milimetrów od siebie. Wprowadzając przez jedną igłę roztwór soli fizjologicznej  i leku miejscowo znieczulającego, często udaje się takie zwapnienie rozpuścić i wypłukać - wypływa ono przez pozostałe igły. Czasem zwapnienie wymaga wcześniej rozdrobnienia za pomocą igieł zanim daje się rozcieńczyć i usunąć. Wówczas znacznie rośnie liczba nakłuć, do nawet kilkunastu igieł na jedno zwapnienie. Przestrzeń po zwapnieniach wypełnia się niewielką ilością leku sterydowego lub lepiej osocza bogatopłytkowego PRP uzyskanego z odwirowania własnej krwi pacjenta (co znacznie podnosi cenę zabiegu i powoduje przejściowe pogorszenie bólu, ale pozwala osiągnąć lepszy i trwalszy ostateczny efekt). Całość procesu kontroluję w USG.

Zabieg trwa zazwyczaj conajmniej 45 minut, a zwłaszcza w przypadku kilku zwapnień lub przygotowywania preparatu PRP może trwać dużo dłużej i wymaga pozostawania z nieruchomym barkiem, w pozycji leżącej z wbitymi igłami. Jeśli nie będziesz w stare wytrzymać w tej pozycji, możemy rozłożyć zabieg na kilka etapów.

Po zabiegu: W przypadku samego wypłukania, zaleca się ok.  tydzień unikania przeciążenia kończyny. W przypadku podania PRP przez ok. 2-3 tygodnie zaleca się oszczędzanie i elewację kończyny na temblaku, dodatkowo ta opcja często powoduje nasilenie dolegliwości bólowych - na ten okres zlecę odpowiednie leczenie przeciwbólowe i prawdopodobnie zaproponuję zwolnienie lekarskie.

Ryzyko: Procedura jest bezpieczna, jak wszystkie iniekcje wiąże się z ryzykiem zakażenia, nieznacznie zwiększonym przez mnogość wykonywanych iniekcji.

Cena: Wypłukanie pojedynczego zwapnienia 600zł. Użycie do zabiegu PRP +500zł (preparatu starczy na kilka miejsc po zwapnieniach). Kolejne zwapnienia mogę usunąć jednoetapowo bez podnoszenia ceny zabiegu, ale może to być zbyt niekomfortowe dla pacjenta i w przypadku mnogich zmian lepiej od razu zaplanować ewentualność drugiego etapu.

Wskazania: Torbiel podkolanowa jest zbiornikiem zagęszczonego płynu maziowego, wywodzącym się najczęściej z kaletki brzuchato-półbłoniastej. Zmiana nie jest groźna sama w sobie i nie trzeba jej usuwać, chyba że uciska na nerwy czy naczynia. Lepiej jest leczyć przyczynę tej torbieli, najczęściej chorobę w obrębie samego stawu kolanowego. Często natomiast torbiel powoduje ciasnotę i dyskomfort pod kolanem, a przyczyną torbieli jest nieuleczalna, postępująca choroba kolana. W takim przypadku, możemy zdecydować się na próbę jej usunięcia lub zmniejszenia.

Przygotowanie: Niepotrzebne są szczególne przygotowania - procedurę możemy wykonać na tej samej wizycie, na której na sią się zdecydujemy. Najczęściej tuż przed zabiegiem w USG ocenię warunki do jego przeprowadzenia.

Przebieg: Pod kontrolą USG zaplanuję tor igły, który ma uniknąć uszkodzenia naczyń i nerwów podczas kłucia, a następnie wprowadzę igłę do środka torbieli i spróbuję wyssać jej zawartość strzykawką, zmniejszając objętość torbieli. Czasami zawartość jest zbyt gęsta, albo torbiel wypełniona jest nie płynem, a przerośniętą błoną maziową - wówczas od razu przejdę do podania leku. Następnie podam do środka zmiany niewielką ilość leku sterydowego, aby zadziałać przeciwzapalnie i stwarzając warunki do zabliźnienia się torbieli.

Odsetek nawrotów jest bardzo duży, zwłaszcza jeśli przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego, ale zabieg często pozwala zmniejszyć torbiel, lub doprowadzić do jej czasowego zniknięcia.

Zabieg można wykonać bez użycia USG, „na ślepo”, ale dzięki USG bardzo zmniejszam ryzyko uszkodzenia naczyń i nerwów, mogę dokładniej opróżnić torbiel i ocenić jak się ona zachowuje pod wpływem moich działań, co pomoże leczyć ją w przyszłości.

Po zabiegu: Należy oszczędzać kończynę przez ok. 3 tygodnie. Przez ok. 2 tygodnie należy stosować lekki ucisk na dół podkolanowy, np. bandażem elastycznym. Jeśli leczymy też jakąś chorobę stawu kolanowego (która najprawdopodobniej jest przyczyną torbieli), należy w okresie po punkcji zintensyfikować to leczenie.

Ryzyko: W ramach powikłań, jak przy każdej iniekcji, możliwe jest zakażenie. Najczęstszym powikłaniem (i to bardzo częstym) jest po prostu nawrót torbieli. Z istotnych powikłań należy wymienić uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów przechodzących pod kolanem. Dzięki USG unikam tych największych, ale może dojść do uszkodzenia pomniejszych i słabo widocznych.

Cena: 300zł

Wskazania: Taki zabieg mogę zaproponować w przypadku bólów przeciążeniowych więzadła, przy niepowodzeniu leczenia ortezą i rehabilitacji, zanim zdecydujemy się na leczenie operacyjne stawu kolanowego.

Przygotowanie: Przed zabiegiem zlecę badania morfologii, CRP i krzepnięcia. W dniu zabiegu należy umyć dokładnie skórę kończyny. Przed tym zabiegiem konieczne będzie też zaopatrzenie się w odpowiednią ortezę.

Przebieg: Procedura polega na wykonaniu bardzo licznych, małych nacięć więzadła pobocznego-piszczelowego za pomocą igły, z kilku-kilkunastu nakłuć skóry, kontrolując za pomocą USG, która część więzadła jest nacinana i unikając większych naczyń krwionośnych. Podczas zabiegu podaję lek miejscowo znieczulający w nacinane okolice, natomiast nie jest on tu aż tak skuteczny, jak w innych procedurach. Zabieg ma na celu stymulację za pomocą tych mikro-uszkodzeń do gojenia i przebudowy. W zależności od balansu stawu kolanowego, mogę też dzięki tym nacięciom poluzować więzadło, lub przeciwnie, za pomocą zaleceń pozabiegowych można osiągnąć przykurczenie się więzadła zbyt luźnego.

Po zabiegu: Niemal zawsze po tym zabiegu w okolicy więzadła pojawia się krwiak, może on zająć też tkankę podskórną i uwidocznić się jako „siniak”. Może on spływać niżej do stopy i powodować obrzęk. Nie jest to powikłanie - jest to normalny element zabiegu. Mogą w okresie 1-3 tygodnie występować dolegliwości bólowe. Zazwyczaj po tej procedurze zalecę ortezę stawu kolanowego z ograniczeniem zakresu ruchu i kule na minimum 3 tygodnie, okres ten może być dłuższy jeżeli chcemy wpływać na długość więzadła w procesie gojenia. Przez minimum 3 tygodnie będą też musiały być stosowane zastrzyki przeciwzakrzepowe. W rzadkich przypadkach, kiedy bardzo mocno chcemy wpłynąć na balans więzadła, może być koniecznie nawet unieruchomienie kończyny gipsem. Po zabiegu konieczne może być stosowanie zastrzyków przeciwzakrzepowych przez mim. 10 dni. Na czas gojenia zaproponuję zwolnienie lekarskie.

Ryzyko: Zabieg ma wyższe ryzyko powikłań niż standardowe iniekcje. Mnogość nakłuć zwiększa ryzyko infekcji miejscowej. Krwiak który się wytworzy może być duży i może wymagać dodatkowych działań (np. jego nakłucia czy nacięcia i ewakuacji). Istnieje ryzyko incydentów zatorowo-zakrzepowych, najcześciej zakrzepicy kończyny, które minimalizujemy stosując zastrzyki przeciwzakrzepowe. Bardzo rzadko może dojść do zerwania więzadła (uszkadzając je zmniejszam jego wytrzymałość, jeśli zalecenia pozabiegowe dotyczące ortezy i kul nie będą stosowane rygorystycznie - może uszkodzić się bardziej niż planowaliśmy), wówczas konieczne będzie wydłużone gojenie w gipsie.

Cena: 600zł.